Spośród wielu typów urazów ciała, jakie mogą być skutkiem nieszczęśliwego wypadku, urazy głowy należą do najbardziej niebezpiecznych dla zdrowia.
Poza cierpieniem czysto fizycznym oraz będącymi pokłosiem doznanego urazu dolegliwościami psychicznymi, wywołują one bardzo często dużo bardziej daleko idące konsekwencje, wymagające długotrwałego procesu leczniczego. W ich wyniku może dojść do urazu mózgu, powodującego poważne konsekwencje dla zdrowia poszkodowanego i w efekcie jego dalszej sytuacji życiowej, nawet w postaci pozbawienia na całe życie lub jego część pełnej sprawności fizycznej, w wyniku czego poszkodowany utraci możliwości zarobkowania.
Czy szkoda, jaką odniósł pokrzywdzony podlega rekompensacji w postaci możliwości uzyskania godnego odszkodowania za uraz głowy i w jakiej wysokości, a jeśli tak, to jakie działania trzeba podjąć aby dochodzić swoich praw?
Nie ulega wątpliwości, że ponieważ dobra osobiste człowieka, w tym jego życie i zdrowie, chronione są przez polskie prawo w całej rozciągłości, każdy poszkodowany ma prawo do uzyskania szeroko pojętego odszkodowania z tytułu obrażeń głowy.
Rodzaje obrażeń głowy
Obrażenia głowy mogą oczywiście przybrać różnoraką postać, jednakże można wyodrębnić kilka ich podstawowych rodzajów, a mianowicie :
1) wstrząs mózgu – stanowi on częsty uraz u osób, które doznały obrażeń głowy. Do podstawowych symptomów należą : utrata świadomości – krótkotrwała lub trwająca dłuższy czas, zawroty i długotrwałe bóle głowy, uczucie zagubienia, dezorientacja, utrata pamięci (w szczególności pamięci krótkotrwałej), nagłe problemy z równowagą, zawroty głowy, zaburzenia mowy i wymioty,
2) krwiak podtwardówkowy – stanowi patologiczne nagromadzenie krwi w przestrzeni mózgowej, powstałe najczęściej w wyniku przemieszczenia się mózgu w czaszce podczas urazu głowy. Objawami są : ból głowy o różnorodnym nasileniu, niejednokrotnie uzależniony od aktualnego ułożenia ciała, pogłębiające się z upływem czasu kłopoty z pamięcią oraz ograniczenie możliwości intelektualnych. Częste są także różnorodne, czasowe zaburzenia świadomości, jak również takie objawy, jak wzmożona senność oraz ogarniająca chorego apatia, po których ustąpieniu poszkodowany nagle powraca do prawidłowego funkcjonowania, po czym cały cykl tych objawów się powtarza,
3) krwotok podpajęczynówkowy – to uszczerbek, w którym krew przedostaje się do przestrzeni mózgowej, w której znajduje się płyn mózgowo-rdzeniowy. Szczególnym przejawem tego krwotoku gwałtowny, bardzo silny ból głowy, promieniujący najczęściej w stronę tyłu czaszki,
4) otwarta rana głowy – tego rodzaju obrażenie stanowi lwią część urazów głowy, powodując rozcięcie skóry, a nawet przebicie czaszki,
5) rozlane uszkodzenie aksonalne mózgu – spowodowane jest ono rozerwaniem połączeń pomiędzy komórkami w obrębie mózgu, na ogół wskutek uderzenia głową o jakąś przeszkodę, która w wyniku tego jest wstrząśnięta lub przygnieciona. Wywołuje to na ogół niezwłoczną utratę świadomości.
Podstawa prawna dochodzenia odszkodowań za urazy głowy
Odszkodowania za uraz głowy można podzielić na :
- mające umocowanie w ogólnych przepisach prawa cywilnego,
- wynikające z zawartej z ubezpieczycielem umowy ubezpieczenia.
Podstawę prawną, warunkującą możliwość ubieganie się o odszkodowania za obrażenia głowy stanowi art. 415 Kodeksu cywilnego, który stanowi, że – kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia.
Również odszkodowania z tytułu umowy ubezpieczenia uregulowane są w swoim podstawowym zakresie w zapisach Kodeksu cywilnego.
Obowiązek odszkodowawczy za obrażenia głowy
Do powstania po stronie sprawcy obowiązku odszkodowawczego z tytułu urazu głowy, konieczne jest łączne wystąpienie dwóch istotnych okoliczności – po pierwsze – wyrządzenie przez sprawcę konkretnej szkody, bądź majątkowej, bądź osobowej, w postaci uszczerbku na zdrowiu, a więc uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, po drugie – powstanie szkody spowodowane zostało tylko i wyłącznie postępowaniem sprawcy, które według norm obowiązującego porządku prawnego, stanowi tzw. delikt, a więc działanie z nim niezgodne i jako takie rodzące negatywne dla sprawcy konsekwencje w postaci obowiązku jej naprawienia.
Na gruncie prawa cywilnego, wyróżnić można dwa podstawowe rodzaje odpowiedzialności odszkodowawczej, a mianowicie na zasadzie winy oraz na zasadzie ryzyka.
W pierwszym przypadku, warunkiem odpowiedzialności sprawcy jest postępowanie sprzeczne z obowiązującym prawem, przez które rozumieć należy zarówno działanie, jak i zaniechanie, a także pełna świadomość znaczenia i skutków przedsiębranych czynności, a więc ponoszenie przez sprawcę oczywistej winy za wyrządzoną szkodę..
Zgodnie z zasadą ryzyka, sprawcy szkody przypisuje się z góry odpowiedzialność(a więc winę) za szkodę wyrządzoną z powodu eksploatowania przez niego pewnych przedmiotów czy urządzeń (na takiej zasadzie ponoszą odpowiedzialność na przykład kierowcy), bądź też gdy w jego imieniu działają podlegające mu osoby trzecie (na przykład odpowiedzialność pracodawców za czynności pracowników).
Poza wyżej wymienionymi, istnieje również tzw. odpowiedzialność gwarancyjna, kiedy to za wyrządzoną szkodę ponosi odpowiedzialność podmiot, który jej wprawdzie nie wyrządził, ale który przyjął na siebie takie zobowiązanie, na podstawie zawartej umowy, jak na przykład zakład ubezpieczeń, kiedy pomiędzy nim a klientem została zawarta umowa ubezpieczenia.
Okolicznościami wyłączającymi odpowiedzialność sprawcy szkody, są sytuacje, w których została ona wywołana przez tzw. siłę wyższą, a więc zdarzenie, którego nie można było przewidzieć, ani też mu zapobiec, gdy wyłączną odpowiedzialność za jej powstanie ponosi osoba trzecia bądź gdy poszkodowany przyczynił się do powstania lub powiększenia szkody.
Podział odszkodowań za uraz głowy
Jeżeli poszkodowany odniesie uraz głowy, może żądać od sprawcy, w ramach roszczenia o naprawienie wyrządzonej mu szkody, zapłaty odszkodowania, pokrywającego wartość poniesionych strat majątkowych i osobowych (na przykład kosztów leczenia), jak również zadośćuczynienia za doznane krzywdy.
Podkreślić trzeba, iż o kształcie odszkodowania decyduje pokrzywdzony, może on bowiem domagać się od sprawcy bądź świadczenia pieniężnego, bądź też, jeżeli jest to możliwe i nie oznacza jego obciążenia zbyt wielkimi kosztami lub trudnościami, przywrócenia stanu poprzedniego, a więc mającego miejsce przed wyrządzeniem szkody. Ponieważ rolą świadczenia odszkodowawczego jest pełne wyrównanie poniesionej szkody, sprawca odpowiada także za pozbawienie poszkodowanego możliwości zarobku, jeśli ten odniósł takie obrażenia, które uniemożliwiają mu wykonywanie pracy. W takim przypadku zobowiązany musi zwrócić uprawnionemu pełną równowartość utraconych zarobków. Oczywiście, ściśle kompensacyjna istota odszkodowania powoduje, iż jego wysokość nie może być większa, aniżeli wartość spowodowanego uszczerbku.
Jeśli chodzi o zadośćuczynienie za doznaną krzywdę, popularnie zwane również „odszkodowaniem”, podstawą jego uzyskania jest zapis Kodeksu cywilnego, zgodnie z którym „za doznaną krzywdę może być przyznana odpowiednia suma tytułem zadośćuczynienia pieniężnego”, co oznacza, iż powinno ono odpowiadać wielkości ustalonej krzywdy (art. 445 k.c.). Na gruncie polskiego prawa przyjęło się, że zadośćuczynienie spełnia wobec pokrzywdzonego funkcję kompensacyjną, stanowiąc środek rekompensaty doznanej przez niego krzywdy, co oznacza, że zmierza ono do zniwelowania doznanego przez niego cierpienia, poprzez przyznanie poszkodowanemu pewnych dóbr materialnych, które może on wykorzystać właśnie w tym celu, przy czym dotyczy to zarówno cierpienia fizycznego, jak i sfery psychicznej. Celem zadośćuczynienia jest przywrócenie poszkodowanemu równowagi emocjonalnej, która została naruszona przez doznane cierpienia, tak, by mógł on z jego pomocą zatrzeć poczucie doznanej krzywdy. Przyznane zadośćuczynienie nie może jednak prowadzić do nieuzasadnionego wzbogacenia poszkodowanego, nie może ono więc powodować sytuacji, w której poszkodowany w wyniku jego uzyskania byłby w sytuacji korzystniejszej niż przed doznaniem krzywdy.
W ramach przysługujących mu uprawnień, poszkodowany może wybierać pomiędzy całym szeregiem świadczeń, mających na celu pełną rekompensatę doznanego uszczerbku i stanowiących takie kategorie, jak :
1) odszkodowanie pieniężne za poniesioną szkodę na mieniu i osobie,
2) odpowiednia suma tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę,
3) zwrot wszelkich kosztów, poniesionych przez pokrzywdzonego wskutek wyrządzonej mu szkody i obejmujących przede wszystkim wydatki związane z procesem jego leczenia, rozumiane bardzo szeroko, dotyczące, zgodnie z orzecznictwem Sądu Najwyższego, kosztów transportu, kosztów odwiedzin osób bliskich, wydatków związanych z postawieniem diagnozy, terapią i rehabilitacją, kosztów szczególnego odżywiania i pielęgnacji w okresie rekonwalescencji, kosztów nabycia specjalistycznej aparatury rehabilitacyjnej, pobytu w szpitalu, lekarstw i pomocy pielęgniarskiej, nabycia protez i innych specjalistycznych aparatów i urządzeń (np. protez, kul, aparatu słuchowego, wózka inwalidzkiego), a także kosztów opieki nad osobą poszkodowaną, jeżeli opieka osoby trzeciej stała się niezbędna z uwagi na uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia wywołane czynem niedozwolonym, przy czym zwrotu kosztów leczenia poszkodowany może domagać się od sprawcy z góry,
4) zwrot utraconych dochodów, co przysługuje poszkodowanemu, jeżeli utracił on czasowo możliwość zarobkowania,
5) zwrot kosztów przystosowania poszkodowanego do innego zawodu, które to świadczenie przysługuje mu w razie, gdy wskutek wypadku został dotknięty inwalidztwem, tak aby mógł on podjąć pracę odpowiednią do jego obecnego stanu zdrowia i stopnia niepełnosprawności,
6) renta, do której poszkodowany ma prawo, w razie utracenia przez niego w stopniu całkowitym lub częściowym zdolności do pracy zarobkowej albo jeżeli zwiększyły się jego potrzeby lub zmniejszyły widoki powodzenia na przyszłość,
7) jednorazowe odszkodowanie, którego celem jest ułatwienie wykonywania przez poszkodowanego nowego zawodu, z uwagi na to, że stał się on inwalidą.
Odszkodowanie za obrażenia głowy z umowy ubezpieczenia
W przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia, odszkodowanie za poniesioną szkodę, wypłaca będący jej stroną ubezpieczyciel, a więc zakład ubezpieczeń, którym może być jedynie podmiot uprawniony, na podstawie specjalnego zezwolenia wydanego przez Komisję Nadzoru Finansowego, do wykonywania działalności ubezpieczeniowej w odpowiedniej formie prawnej, czyli spółki akcyjnej albo towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych. Sama definicja prawna umowy ubezpieczenia uregulowana jest w art. 805 § 1 Kodeksu cywilnego, zgodnie z którym – przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Szczegółowe warunki ubezpieczenia regulują Ogólne warunki ubezpieczenia, które stanowiąc załącznik do umowy, są jej immanentną częścią.
Ubezpieczyciel, na mocy zawartej umowy ubezpieczenia, zobowiązuje się, w ramach swojej działalności, w razie ziszczenia się określonego wypadku ubezpieczeniowego, do zapłaty odpowiedniego świadczenia majątkowego. W razie, gdy przedmiotem umowy są ubezpieczenia o charakterze majątkowym – jest to odszkodowanie, zaś gdy przedmiotem zawartego kontraktu jest ubezpieczenie osobowe, obejmujące życie i zdrowie ubezpieczonego – umówiona suma pieniężna, renta lub inne wskazane świadczenie.
Druga strona umowy ubezpieczenia, a więc ubezpieczający, zobowiązany jest, w zamian za ochronę ubezpieczeniową zakładu ubezpieczeń, do dokonania zapłaty odpowiedniej składki we wskazanej wysokości oraz terminie. W razie, gdy umowa ubezpieczenia zawarta jest na osobę trzecią, wówczas kolejną jej stroną jest ubezpieczony, w przeciwnym razie, jest on tożsamy z ubezpieczającym.
Ubezpieczenia urazów głowy, będące ubezpieczeniami o charakterze osobowym, najczęściej przybierają postać ubezpieczenia kosztów leczenia poszkodowanego oraz ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków. W odniesieniu do tych pierwszych, zakład ubezpieczeń pokrywa wszelkie kategorie wydatków wynikających z procesu leczenia poszkodowanego, które zostały już wskazane przy omawianiu kategorii odszkodowań związanych z obrażeniami i urazami ciała.
W przypadku ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, przez które należy rozumieć zdarzenia o nagłym charakterze (jak na przykład upadek, zderzenie, wybuch), wywołane przyczyną zewnętrzną, w którego wyniku osoba ubezpieczona doznała uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub poniosła śmierć, jeśli nastąpiła śmierć ubezpieczonego lub też doznał on trwałego całkowitego uszczerbku na zdrowiu, ubezpieczyciel obowiązany jest do wypłacenia pełnej sumę ubezpieczenia. W razie, gdy poniesiony przez poszkodowanego uszczerbek na zdrowiu jest jedynie częściowy, świadczenie zakładu ubezpieczeń ogranicza się do wypłacenia odpowiedniego procentu sumy ubezpieczenia, pozostającej w ścisłej proporcji do odniesionej szkody na osobie.
Oczywiście umowa ubezpieczenia może przewidywać wypłatę całego szeregu innych świadczeń, jeśli tak umówiły się jej strony, co dotyczyć może zwrotu kosztów leczenia, czy też kosztów pogrzebu i tym podobnych.
Choć ubezpieczyciel obarczony jest niewątpliwym obowiązkiem wykonania zawartej umowy ubezpieczenia i wypłacenia ubezpieczonemu sumy odszkodowania w razie zajścia przewidzianego w niej zdarzenia, to jednak istnieją sytuacje, w których jest on z tego obowiązku zwolniony. Wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczyciela, na gruncie polskiego prawa, następuje na ogół, gdy ubezpieczony jest bezpośrednim, bądź pośrednim sprawcą wypadku w wyniku którego powstał uszczerbek, bądź też w znacznej mierze odpowiada za jego powstanie. I tak, zakład ubezpieczeń nie będzie zobowiązany do wypłacenia odszkodowania, jeżeli w czasie zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego był on pod wpływem alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych itp., prowadził pojazd mechaniczny bez wymaganych prawem zezwoleń, dopuścił się usiłowania, bądź popełnił czyn zabroniony, pozostawał pod wpływem choroby psychicznej czy innych zaburzeń tego rodzaju, usiłował popełnić lub popełnił samobójstwo. Ubezpieczyciel może odmówić spełnienia swojego świadczenia, bądź ograniczyć jego wysokość, gdy koszt leczenia ubezpieczonego będzie większy aniżeli konieczny do niezbędnej poprawy jego stanu zdrowia, a także, gdy ubezpieczony w sposób świadomy wywoła powstałą szkodę. Zakład ubezpieczeń zwolniony jest od odpowiedzialności także w wypadku, gdy wypadek ubezpieczeniowy został wywołany wskutek wystąpienia siły wyższej, a więc zdarzenia zewnętrznego, którego nie można było przewidzieć, ani też mu zapobiec. Na ogół łączy się ono z działaniami sił przyrody, takimi jak powodzie, wybuchy wulkanów, trzęsienia ziemi czy epidemie, zachowaniami zbiorowości ludzkiej, w postaci na przykład zamieszek, strajków generalnych bądź działań zbrojnych, czy też wreszcie z działaniami władzy państwowej, wprowadzającej zakazy importu i eksportu, blokady granic i portów lub wprowadzającej na przykład stan wojenny itd.
Sposób uzyskania odszkodowania z umowy ubezpieczenia za obrażenia głowy
W celu uzyskania odszkodowania z umowy ubezpieczenia, poszkodowany powinien w sposób i terminie wskazanym w Ogólnych warunkach umów, poinformować zakład ubezpieczeń, że doszło do wypadku ubezpieczeniowego, a więc dokonać zgłoszenia szkody. W razie uchybienia temu obowiązkowi, ubezpieczyciel będzie miał prawo do zmniejszenia wysokości świadczenia należnego ubezpieczonemu, jeśli przyczyniło się to do powiększenia rozmiarów szkody lub uniemożliwiło mu właściwe ustalenie okoliczności i skutków wypadku. Udowodnienie tych okoliczności w całości obciąża zakład ubezpieczeń.
Zgłoszenie szkody może zostać dokonane w dowolnej co do zasady formie, gwarantującej jej dojście do ubezpieczyciela i może przybrać formę telefoniczną, pisemną, mailową albo też wiadomości przesłanej za pomocą faksu.
W zgłoszeniu szkody zawarte powinny być wszelkie dane umożliwiające identyfikację ubezpieczonego, obejmujące jego imię, nazwisko, adres zamieszkania, PESEL oraz numer polisy, jak również dokładne informacje o zaistniałym zdarzeniu ubezpieczeniowym i towarzyszących mu okolicznościach, takich jak data, godzina i miejsce jego wystąpienia rodzaj poniesionej szkody i jej skutki. Zawrzeć też należy wyczerpujący opis przebiegu zdarzenia, wskazanie danych jego sprawcy oraz osób trzecich, będących świadkami, wskazanie rodzaju udzielonych świadczeń zdrowotnych, podmiotu medycznego, który jest za nie odpowiedzialny oraz przedłożyć pełną dokumentację z tym związaną.
Dokonanie przez ubezpieczonego zgłoszenia szkody, powoduje, iż ubezpieczyciel powinien niezwłocznie przystąpić do procesu likwidacji szkody, a więc podjąć działania zmierzające do określenia okoliczności powstania uszczerbku, które umożliwią rozstrzygnięcie zakresu odpowiedzialności ubezpieczyciela oraz ustalenie jego rozmiarów, pozwalające na wskazanie wysokości należnego pokrzywdzonemu świadczenia. Termin do wypłaty odszkodowania wynosi 30 dni od daty zgłoszenia szkody, chyba że nie doszło w tym czasie do ustalenia wszystkich istotnych okoliczności sprawy, z przyczyn niezależnych od zakładu ubezpieczeń. Ma to miejsce w przypadku, na przykład gdy ubezpieczony nie dostarczy całej niezbędnej dokumentacji, bądź też gdy wskutek szczególnie skomplikowanego charakteru postępowania likwidacyjnego, nie będzie możliwe jego zamknięcie w tym terminie. Taka sytuacja powoduje opóźnienie w wypłacie odszkodowania, które jednak powinno zostać spełnione nie później niż w ciągu 14 dni od daty ukończenia procesu likwidacji szkody.
Sposób ustalenia stopnia uszczerbku na zdrowiu w przypadku obrażeń głowy
Stopień uszczerbku na zdrowiu poszkodowanego jest podstawowym kryterium, decydującym o wysokości należnego mu odszkodowania.
Uszczerbek na zdrowiu stanowi naruszenie sprawności organizmu spowodowane wskutek uszkodzenia ciała, a więc wszelakiego rodzaju uszkodzenie tkanek i narządów ludzkiego organizmu, a także inne naruszenie czynności narządów ciała, mogące mieć postać zarówno wewnętrzną, jak i zewnętrzną lub rozstrój zdrowia, a więc zakłócenie funkcjonowania poszczególnych organów ludzkiego ciała, jednakże bez ich widocznego uszkodzenia. Bardziej poważne przypadki uszczerbku na zdrowiu mogą przybrać postać długotrwałą lub stałą, które to stany definiuje ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. Nr 199, poz. 1673 z późn. zm.).
Stały uszczerbek na zdrowiu to takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy, podczas gdy długotrwały uszczerbek na zdrowiu powoduje takie skutki jedynie na okres przekraczający 6 miesięcy, przy czym stan zdrowia może ulec poprawie (art. 11 ust. 2 oraz ust. 3 w/w ustawy).
Kwestię wpływu rodzaju uszczerbku na zdrowiu na procentowy wskaźnik sprawności fizycznej poszkodowanego reguluje rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz.U. z 2002 r., Nr 234, poz. 1934 z późn. zm).
Precyzyjne ustalenie wskaźnika stopnia uszczerbku na zdrowiu, umożliwia stanowiąca jego część specjalna tabela, zawierająca wskazanie procentu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, w zależności od tego, jaki jest rodzaj doznanego urazu.
I tak na przykład :
1) uszkodzenie powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych) – znaczne uszkodzenie powłok czaszki, rozległe, ściągające blizny – w zależności od rozmiaru 5 – 10%, oskalpowanie – 25%,
2) ubytek w kościach czaszki – o średnicy poniżej 2,5 cm – 7%, o średnicy powyżej 2,5 cm – w zależności od rozmiarów 10 – 25%,
3) uszkodzenie kości sklepienia i podstawy czaszki (wgłębienia, szczeliny, fragmentacja) – zależnie od rozległości uszkodzeń 5 – 10%,
4) padaczka – z licznymi napadami ze współistnieniem zaburzeń psychicznych, charakteropatii, otępienia wymagających opieki innej osoby – 100%, padaczka z zaburzeniami psychicznymi w zależności od ich nasilenia – 30 – 70%,
5) zaburzenia neurologiczne i psychiczne uwarunkowane organicznie (encefalopatie) – otępienie lub ciężkie zaburzenia zachowania i emocji uniemożliwiające samodzielną egzystencję – 100%, encefalopatie ze zmianami charakterologicznymi w zależności od stopnia – 50 – 70%,
6) zaburzenia mowy – w zależności od postaci – 20 – 80%,
7) uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów ruchowych gałki ocznej – w zależności od stopnia – 1 – 30%.
W podsumowaniu podkreślić trzeba, iż osoba, która doznała obrażeń czy urazów głowy, ma prawo do uzyskania odszkodowania z racji odniesionego uszczerbku. odszkodowanie takie ma za zadanie w pełni zrekompensować uszczerbek, jaki odniósł poszkodowany wskutek wypadku.